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全球20亿人携带结核菌，消灭结核病为何困难重重？

看不见的敌人，看得见的数字在我们的生活中，对生命产生威胁的事物随处可见，譬如雾霾，但另外那一部分“看不见的敌人”也让我们很容易忽略掉，直到付出惨痛代价。病菌就是“看不见的敌人”中的一员，如果我们能看见这些这些病菌，我们就会知道，除了军队，还有一支公共卫生的队伍在保护大家的安全。首先，“看不见的敌人”是如何被“看见”的？时针拨回到1882年，来自德国的科学家科赫（Robert Koch）提出了一个大胆的想法：所有传染病一定有致病细菌，有细菌就一定可以通过科学方法培养，而且植入到动物体内就一定可以让动物也感染相同的疾病。后来，科赫用这种办法发现了结核菌，并获得了当年的诺贝尔奖。结核病对人类的危害，即使那些最可怕的传染病如鼠疫、霍乱也应列于其后。 ——罗伯特·科赫，于19世纪作为人类最古老的传染病，早在7万年前人类还未走出非洲的时候，结核病就已经出现了。后来，科学家们用基因测序的方式了解到，结核病像HIV、鼠疫、SARS等疾病一样，最早出现在动物身上，然后传染给人的。直到现在，依然还有人畜共患的结核病存在，比如牛结核。一个几万年前便存在的敌人，现在看来仿佛还离我们很遥远，但并不代表着它就此偃旗息鼓、销声匿迹。这种古老的疾病伴随着我们贯穿了历史，也无疑造成了巨大的危害，但它又是个成功的隐形敌人 —— 在19世纪以前，人们甚至都不知道它的存在。最主要的原因是，结核菌能够狡猾地把自己隐藏起来，它不会显露出很典型的症状，还可以在除了头发以外的人体各个组织引起疾病。它可以引起的症状或疾病包括咳嗽、脑膜炎、淋巴结肿大，也可以引起佝偻病。现在，结核病在全球每年会带走150万人的生命，这个数字意味着地球上每分钟就会有三个人因为结核病去世。如果我们只单纯地从致病危害来考虑，那么结核病致死的人数是所有传染病当中的第一名。发病人数还要数倍于这个数字：结核病全球每年发病人数是1000万。同时，在全球70亿人中，差不多有1/4的人体内携带着活的结核菌，一生中可能有5-10%的机会变成结核病人。结核菌的三大技能现在，我们来揭穿结核菌的真面目。这些其貌不扬的结核菌有三大技能来增强它们的“威力”：首先，结核病是一种靠空气就能传播的疾病，通过咳嗽、打喷嚏和吐痰的方式，结核病人就可以把细菌传播到空气中。考虑到当下人群密集的公共交通，控制结核病的传播就显得愈发重要。这是结核菌的第一个技能，“空降”。进入人体后，结核菌就开始使用它的第二个技能，“潜伏”—— 我本人称它为“装死”。我们之前提到，结核菌是非常狡猾的，它们不会马上致病，而是要先试探一下载体的免疫抵抗力。如果遇到一个免疫力很强的人，那么结核菌就会进入休眠状态，它跟人类相处的悠长历史令它衍生出了这样的本事：只要不造成危害，免疫系统就允许它与我们共存；但是一旦宿主的免疫力降低，比如年纪大了、生病了，结核菌就会马上开始“搞事”，繁殖致病。第三个技能，“迭代”——“没有杀死你的，只会让你变得更强大”，这句话同样适用于公共卫生和结核病防治领域。具体来说就是结核菌会产生耐药性，如果没有把结核病人治好，那么病人体内的结核菌就会通过变异产生耐药，“变得更强大”。战胜结核病卡介苗重要但有不足临床上有无数结核病人，也能够见到无数病情严重的孩子。目前所有中国儿童出生时都会接种两针疫苗，一针是预防乙肝的乙肝疫苗，一针是预防结核病的卡介苗。其实，卡介苗不能够预防结核病发病，但能够预防非常严重的结核病，因此卡介苗的接种对于孩子来说是非常必要的。在疫苗暂时还没有办法消除结核病的情况下，我们只能以最快速度发现结核病人，并提供其最好的治疗方法，从而避免结核菌的传播。在1990到2010年间，诊断只能使用显微镜检测，确诊后病人需要服用6个月国家免费提供的板式药，但是病人的症状往往在一两个月后就得到缓解，继续服药反而会出现身体发痒、肠胃不适等副作用，因此许多病人选择了停药。上文提到结核菌的三大技能，非常可怕的技能之一就是“迭代”：一旦停药，就会形成严重耐药，需要再治疗两年，而且治愈率很低。过去许多医生由于担心病人自行停药从而导致耐药，于是自己开展了相应的管理措施，到病人家里拜访，“送药到手，服药到口，服完再走”，在那个阶段为中国的结核病治疗起到了很好的作用。每10年，中国都会做一个全国性的结核病流行病学调查。最近三次的调查数据显示，中国结核病的发病率不断下降，尤其是2000年到2010年，发病率降低了一半。但是由于这10年来中国经济在飞速发展，我们也会考虑一个问题，到底是公共卫生系统的工作成效，还是经济的发展带来的改善？调查结果显示，新病人（红色部分）没有明显减少，这是由于全球20亿的结核菌感染人群会缓慢发病。图中降得最快的是蓝色的部分，意味着已知结核病患者被治愈，而逐渐变少，这就是我们卫生系统所起到的作用。新的挑战：耐药结核菌一个新的挑战正在愈发艰巨 —— 耐药结核病。现在，中国的产生了耐药性病人的数量，大约占所有结核病人的10%。 2010年，《柳叶刀》上发表了一篇文章：研究者们在印度和巴基斯坦发现了一种超级耐药菌NDM-1，对当时所有的抗生素都产生了耐药性，这个消息如同一记重磅，让所有国家都很紧张。那么，比起超级耐药菌，耐药结核病会更厉害吗？在致病人数方面，每年只有几百人发病NDM-1被耐药结核病完全碾压 —— 耐药结核病每年有50万人发病。在感染途径方面，超级耐药菌只会对免疫力特别低下的住院病人产生威胁，而我们不要忘了耐药结核病的“空降”技能，它通过空气就能传播，一个没经治疗的结核病人，一年内大约可以传染15个人。在治疗方面，超级耐药菌虽然在被发现的时候“无药可治”，但是只要新的抗生素被研发出来，两周时间就可以把病人治好。与之相比，耐药结核病至少需要3到4种新药，而且目前而言，最短疗程是6个月，有时还会长到24个月。所以二者的差距已不言而喻，我们一定要找到一个针对耐药结核病的更好的解决方案。消除结核病科研是关键结核病防治在全球共同的一个目标是2030年消除结核病。现在全球结核病年递降率为2%，按照这个概率，100年后才能消除结核病。而在中国使用新的模型将现有工具用到最好的情况下，年递降率可以达到近10%的递降率，然而这仍然不足以完成2030年消除结核病的目标。要在2030年消除结核病，我们需要达到17%的年递降率，需要新的工具引入，包括保证不发病的疫苗、2个月就能治好结核病的方案、更好的预防保护措施等。现在的电子药盒仍然需要病人将药盒带到医院，随着科技技术创新，未来将可能通过无线传输使医生得以随时了解病人的服药情况；新一代的分子诊断工具预计在今年年底或明年年初上市，为及时诊断作出巨大贡献；盖茨基金会和北京市政府、清华大学共同成立了国内第一家非盈利的全球健康药物研发中心，积极研发结核、疟疾等公共卫生药物，明年将有一个结核病药品进入临床实验。我们期望在未来的5到8年，能有更好的诊断工具、药物，甚至疫苗，不仅是在中国消灭结核病，也在全球消灭结核病！

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