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听说每个科室都有一个偷偷给自己打「减肥针」的医生？

实际上，降糖药能够减重，在医生们看来并不是什么新鲜的知识。随着降糖药减重研究的进展，使用降糖药减肥，逐渐在医护之中开始流行。一项纳入了北京市某三级综合医院 1863 名医务人员的一项研究显示：以体重指数 BMI 为标准时，超重率和肥胖率分别为 28.1% 、9.3%；以体脂百分比 PBF 为评价指标总体肥胖率为 50.9%，男性肥胖率更高达 77.6%。杨医生是华北某三甲医院的一名住院医师。「健康减重的道理怎么会不懂呢？但是真的做不到，我跟患者强调少吃多动的时候，自己都有点儿尴尬。」下夜班的疲倦从杨医生的声音里毫无遮掩地透出来，「夜班就想吃点甜的，下了班回去就想瘫着，实在减不下来。所以去年听科里同事说司美格鲁肽减肥有效，我立马就去找内分泌科的朋友了。」降糖药减肥至少在医生群体里不算新知了。与二甲双胍降低体重是一个「随机赠品」不同，GLP-1 受体激动剂（GLP-1RA）类降糖药减重作用及其间的对比，已有明确的研究基础。 GLP-1 是一种肠促胰素，以葡萄糖浓度依赖的方式促进胰岛素分泌，抑制胰高糖素分泌从而降低血糖，同时有延缓胃排空的作用，目前已成为糖尿病领域最受重视的药物之一。而正因为「延缓胃排空」这个附带的效果，让这类药物除了能完成降糖本职之外，兼有抑制食欲的作用。 2014 年 12 月，FDA 批准了利拉鲁肽用于减重，其 Ⅲ 期临床结果提示，60% 的肥胖症患者注射利拉鲁肽后体重下降 5%，而三分之一患者体重的降幅能达到 10% 。2021 年，另一款同样用于超重或肥胖症患者的长期体重控制的药物司美格鲁肽也获得美国 FDA 批准上市。司美格鲁肽 Ⅲ 期临床研究（SUSTAIN 系列研究），覆盖了 2 型糖尿病的全病程，包括司美格鲁肽的单药治疗，和联合二甲双胍/其他口服药/胰岛素治疗。研究显示司美格鲁肽可显著减轻体重，优于利拉鲁肽、卡格列净等对照药物[5,6,7,8]。NEJM 公布的 STEP Ⅲa 期临床试验结果则在非糖尿病的人群中进行，同样显示司美格鲁肽减肥效果较突出。想减肥的医生，多数是从同事们的口耳相传中知道了降糖药的减肥效果，作为医生的专业性，又让他们从这些研究结果里找到了更多依据，司美格鲁肽俨然成为了一些医生眼中的「减肥之光」。「也不是不知道有副作用，但试了试没觉得有明显的异常。虽然长期风险不好说，但用药都有风险。一周一针就能瘦的诱惑实在太大了，就想先试试看。」杨医生有点不好意思地笑了一下，「虽然我知道，这确实有点掩耳盗铃的意思。」作为一种适应证为糖尿病的处方药，想以减肥为目的开出来，显然不是大众能办到的。但是这对医生来说不是个难题。「可以通过内分泌科同事开出处方，或者有其他方式从药房开药。」另一位正在使用降糖药减肥的陈医生提到，「所以想拿药不难，而且都是正规来源，很放心。」当面对各项研究和说明书中提到的明确副作用和严格适应证发生在自己身上时，医生们做出了不同的选择。内分泌科医生的「双标」每个科室都有几个打着降糖针的医护，而每个内分泌科医生都有几个找他们开降糖药的同事。自司美格鲁肽注射液去年 6 月获得 FDA 批准用于慢性体重管理后，过去一年，知道降糖药能减肥的人越来越多。「只要坐在门诊，总会有人来问是不是能开降糖药减肥」某三甲医院内分泌科主治医师江宁（化名）描述了求开降糖药减肥的盛况。在内分泌科医生眼中，求诊者的要求和医生同事们的要求是不一样的，被医生们自主忽略的适应证和副作用，这些求诊者可能真的并不知情。绝大多数求诊者看到的是社交媒体、短视频平台上分享的「干货」：自己就能注射、没有疼痛、一周只要一针、食欲下降、月瘦十斤等等描述，加上普遍存在的身材焦虑，驱使着他们走进门诊，或是寻求代购。但事实上即便是司美格鲁肽，它也不是一打就瘦的「傻瓜」减肥针。今年发表在 JAMA 的研究证实，每周 2.4mg 的司美格鲁肽可有效降低肥胖人群体重，且减重效果优于利拉鲁肽。这项研究虽然排除了糖尿病患者，但与之前各项研究一致，针对的是 BMI 在 30 以上，或达到 27 以上并伴有相关合并症的人群。而包括这两种药物用于减重的各期临床研究在内，各项减重相关研究，都是在配合生活方式管理的情况下进行，且这随着使用时间延长，机体会对这类药物产生耐受，体重反弹也是常见现象。所以，生活方式的持续改善仍然是体重管理的基石。同时，无论是司美格鲁肽还是利拉鲁肽，其副作用都被各项研究反复强调。上述 JAMA 研究中，司美格鲁肽组胃肠道不良事件报告率高达 84.1%，利拉鲁肽组为 82.7%。FDA 通报指出，司美格鲁肽最常见的副作用包括恶心、腹泻、呕吐、便秘、腹痛、腹胀、头晕、头痛、消化不良、低血糖、胃肠炎和胃食管反流病。司美格鲁肽的处方信息中也包含禁忌症警告，提示该药有甲状腺 C 细胞肿瘤的潜在风险，同时还包含胰腺炎、胆结石、急性肾损伤、视网膜损害、心率增快的危险。根据国内指南和药品说明书，包括司美格鲁肽在内的 GLP-1RA 由于兼顾降糖和保护心血管的优势，国内外指南均官方推荐用于 2 型糖尿病的治疗，但国内尚无可以用于肥胖减重的临床推荐。一般是不会开给目标为减重的患者，是内分泌科医生们的共识。而当「明知故犯」的医生同事找上门来，内分泌科医生却通常会做出「双标」的决定。降糖药用于减肥有根据、有效果、短期看来副作用可耐受，国外已有降糖药获批在符合各自适应证的前提下，作为成人慢性体重管理用药。给医生同事开药，可以确认一切风险对方知情，后果可以由同事自己承担，「所以对于同事还是会松松手，毕竟同事自己能负责，而其他患者不能。」「身边熟识的许多医生同事，从体重上是完全不需要减肥的。这些其实他们自己也完全清楚，但依然希望更瘦一点。」某三甲医院内分泌科副主任医师王颖（化名）在采访中流露出一点纠结，「既然完全知情，这也是他们自己的选择，爱美之心也无法苛责嘛。」而事实上，如何劝退这些正常体重而苛求自己的人群，也是专业医生的重要任务。开处方的时候，还是不能手太松给同事开出降糖药时，医生们不会有太多顾虑，但当他们以职业的角色面对大众，职业的责任又令他们有所担忧。现如今为了美容、增高、减肥等情形，超适应证使用处方药的情况越来越多。超适应证用药有规范，让医生决策拥有一定的灵活度，同时也让医生的决定具有更多层次的导向性，有更复杂的责任。国家食品药品监督管理局药品评审中心（CDE）信息显示，司美格鲁肽（口服片剂）用于体重管理适应证已获得临床试验默示许可。根据国家药品监督管理局的临床试验申报 60 日审批制度，这意味着国内司美格鲁肽用于减重的 Ⅲ 期临床试验结果已发布在即，适当制剂的降糖药用于减肥在未来确有可能性。而在超适应证用药已出台规范的情形下，是否严格遵守适应证开出处方，将成为握在医生手中具有一定导向作用的权力。无论是我国还是全世界，肥胖的高发都是重大问题，有更理想的减肥药，是肥胖人群的福音，也是内分泌代谢领域研究者和医生共同的期待。但审美趋势导致的身材焦虑，让太多并未达到适用情况的人们走到滥用的边缘，此时专科医生对处方的把控，可能就是拦在科学和滥用之间，最有效的防线。「即便是给肥胖患者使用，这些药物也要配合生活方式管理。把体重减下来不应该是唯一目标，健康的生活方式才能从根本上解决问题。」「好药需要好好用。」某三甲医院内分泌科主治医师江宁（化名）在采访中很肯定地表示，「即便司美格鲁肽目前看是比较理想的减重用药，以后也可能有更加改良的制剂，但无论如何我们需要规范适应证、专科医生要严格执行。让审美裹挟了医疗行为，帮大家去减没必要减的肥，这肯定是不好的。」医生开出处方，要考虑的不仅是有效和安全。对于开降糖药减肥，无论是现在对于同事，还是未来用于患者，还是不能「手太松」。致谢：本文经上海市第六人民医院内分泌代谢科主任医师蒋伏松、天津医科大学总医院内分泌代谢科主治医师李汇专业审核

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