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医保限定支付范围药品使用指南

 为了更好帮助参保病人和临床医生理解基本医保政策,减少或避免医、保、患之间的分歧,规范支付标准和范围,保证政策的严肃性和公平性,根据《江西省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录指南》(以下简称《药品目录》)及基本医保政策的规定,结合目前医院临床使用和支付现状,特别是限定支付范围的药品使用和支付现状,编写此《医保限定支付范围药品使用指南》(以下简称《指南》),对《药品目录》中限定支付范围的药品应按照限定的支付范围合理支付(可参见《药品目录》第六页 凡例 四、限定支付范围,本《指南》予附件附后)。特别是对本《指南》中列出的乙类药品,应一律严格实行先签批后使用制度,对未经签批或不符合《药品目录》支付范围,

不属医保统筹基本支付范围,基本医保基金和大病医保基金均不予支付。

一、对限定限工伤保险限生育保险限儿童的药品,仅限于上述人范围和人群使用,不在职工医保支付范围

如:11106150000290000001    12种复合维生素、

11108422000368000001    米非司酮等。

二、对限定限重度感染限中、重度感染限重度感染的二线治疗等,需同时满足满足以下条件:

1、必须有明确的感染诊断.

2感染的临床表现和(或)临床检查(检验)异常报告支持。     

如:10001111500015000001   阿莫西林克拉维酸、

11101112320046000001   头孢哌酮他唑巴坦、

11101112320050000001   头孢噻肟舒巴坦等。

三、对限定限其他抗生素治疗无效的重度感染,需同时满足以下条件:

1、必须有明确的感染诊断。

2.、药敏依据或连续使用其他一线抗生素3天以上治疗无效的记录。

如:11101120000054000001   比阿培南、

11101120000056000001   美罗培南等。

四、对限定限耐XXX菌感染应有药敏依据或有使用该指定耐药的药品使用三天以上的诊疗记录。

如:11101170000081000001   去甲万古霉素、

11101170000083000001   万古霉素等。

五、限重症真菌感染等,需同时满足以下标准:

1、必须有明确的真菌感染诊断。

2、本次治疗须有其它抗真菌药物的使用记录,且疗效不佳。

如:11101170000083000001   万古霉素、

11101412000134000001   伊曲康唑等。

六、对限定限活动性肝炎限艾滋病病毒感染,需有明确的临床诊断及实验室检查阳性依据。

如:11101520000150000001   恩替卡韦、

11101520000151000001   拉米夫定、

11115100000804000001   异甘草酸镁等。

七、限定限重度骨质疏松,确诊为骨折延迟愈合后3月内使用等,需同属满足以下条件:

1、对重度骨质疏松有明确的骨质疏松诊断和X线表现或骨密度检测支持。

2确诊为骨折延迟愈合后3月内使用应同时满足(1)骨折病史(2)骨折病程不少于45—60天。(3)明确的骨折延迟愈合诊断(4)使用不超过90天(5)骨不连术后可参照骨折延迟愈合使用,但注射剂使用时间不超过30天。

如:11103130000215000001   动物骨多肽注射制剂、

11108710000394000001   降钙素、

11108740000401000001   阿法骨化醇等。

八、对限抢救,满足以下任何一项:

1病危抢救记录期间;

2、急诊或紧急手术时和围手术期。

如:11122200001240000001   人血白蛋白、

11116120000930000001   三磷酸腺苷、

11118400000998000001   辅酶A等。

       九、以下列明需实行先签批后使用的药品,应严格实行先签批后使用。(见附件二).

附件一:

江西省基本医疗保险、工伤保险和生育保险

药品目录指南 (节选)

四、限定支付范围

(一)《药品目录》备注栏中对部分药品的限定支付范围,是指符合限定支付所规定情况下参保人员发生的药品费用,可按规定由基本医疗、工伤、生育保险基金支付。经办机构在支付费用前,应核查相关证据。

1.“备注一栏标有“△”的药品,是基本医疗保险参保人员住院使用时由基本医疗保险统筹基金按规定支付、门诊使用时由个人账户支付的药品。工伤保险、生育保险用药不受此限定。

2.“备注一栏标为限工伤保险的药品,是仅限于工伤保险基金支付的药品,不属于基本医疗保险和生育保险基金支付范围。

3.“备注一栏标为限生育保险的药品,是仅限于生育保险基金支付的药品,不属于基本医疗保险、工伤保险基金支付范围。

4.“备注一栏标注***和工伤保险的,是指符合***情况下发生的医疗费用可由基本医疗保险基金按规定支付,工伤保险基金支付不受此限制。

5.“备注一栏标注了适应症的药品,是指参保人员出现适应症限定范围情况并有相应的临床体征、实验室和辅助检查证据以及相应的临床诊断依据,使用该药品所发生的费用可按规定支付。该限定不是对药品法定说明书的修改,临床医师应依据病情需要,按照药品法定说明书用药。

6.“备注一栏标注为限二线用药的药品,支付时应有使用《药品目录》一线药品无效或不能耐受的依据。

    (二) 西药部分第1.5类涉及的国家免费提供的抗艾滋病用药,不属于国家免费治疗艾滋病范围的参保人员使用时,基本医疗保险基金方可按规定支付费用。

1.3.1类和第2.1类中国家公共卫生项目涉及的抗结核病和抗血吸虫病药物,不属于国家公共卫生支付范围的参保人员使用时,基本医疗保险基金方可按规定支付费用。

 

附件二:新余市基本医保审批乙类药品目录

一、     西药部分

分类 目录 通用名 剂型 限定
编码
1.1 抗生素类药物
乙类 ★15 阿莫西林克拉维酸 注射剂 限重度感染
乙类 16 阿莫西林舒巴坦 注射剂 限重度感染
乙类 17 氨苄西林舒巴坦 注射剂 限重度感染
乙类 18 美洛西林舒巴坦 注射剂 限重度感染
乙类 19 哌拉西林舒巴坦 注射剂 限重度感染
乙类 20 哌拉西林他唑巴坦 注射剂 限重度感染
(哌拉西林三唑巴坦)
乙类 21 舒巴坦 注射剂 限重度感染
乙类 22 替卡西林克拉维酸 注射剂 限重度感染
乙类 24 萘夫西林 注射剂 限工伤保险
乙类 46 头孢哌酮他唑巴坦 注射剂 限中、重度感染
乙类 50 头孢噻肟舒巴坦 注射剂 限重度感染的二线治疗
乙类 52 头孢吡肟 注射剂 限重度感染
乙类 53 头孢匹罗 注射剂 限重度感染
乙类 54 比阿培南 注射剂 限其他抗生素治疗无效的重度感染
乙类 55 法罗培南 口服常释剂型 限其他抗生素治疗无效的重度感染
乙类 56 美罗培南 注射剂 限其他抗生素治疗无效的重度感染
乙类 57 帕尼培南倍他米隆 注射剂 限其他抗生素治疗无效的重度感染
乙类 58 亚胺培南西司他丁 注射剂 限其他抗生素治疗无效的重度感染
乙类 59 厄他培南 注射剂 限其他抗生素治疗无效的重度感染
乙类 69 甲砜霉素甘氨酸酯 注射剂 限三级医院、二线用药
乙类 81 去甲万古霉素 注射剂 限耐甲氧西林金葡球菌感染
乙类 82 替考拉宁 注射剂 限耐甲氧西林金葡球菌感染
乙类 83 万古霉素 注射剂 限耐甲氧西林金葡球菌感染
乙类 105 甲硝唑维B6 口服常释剂型 限工伤保险
乙类 133 伏立康唑 口服常释剂型 限重症真菌感染
乙类 ★133 伏立康唑 口服液体剂 限儿童及吞咽困难者的重症真菌感染
乙类 ★133 伏立康唑 注射剂 限重症真菌感染
乙类 ★134 伊曲康唑 口服液体剂 限伊曲康唑注射剂的序贯治疗
乙类 ★134 伊曲康唑 注射剂 限重症真菌感染
乙类 137 卡泊芬净 注射剂 限工伤保险
乙类 138 米卡芬净 注射剂 限侵袭性念珠菌感染的二线治疗和工伤保险
1.5 抗病毒药物
乙类 147 阿德福韦酯 口服常释剂型 限活动性肝炎
乙类 148 恩夫韦肽 注射剂 限艾滋病病毒感染
乙类 149 恩曲他滨 口服常释剂型 限艾滋病病毒感染
乙类 150 恩替卡韦 口服常释剂型 限活动性肝炎
乙类 151 拉米夫定 口服常释剂型 限活动性肝炎
乙类 152 齐多拉米双夫定 口服常释剂型 限艾滋病病毒感染
乙类 153 替比夫定 口服常释剂型 限活动性肝炎
乙类 154 奥司他韦 口服常释剂型 限流感重症患者
乙类 156 沙奎那韦 口服常释剂型 限艾滋病病毒感染
乙类 162 利奈唑胺 口服常释剂型 限万古霉素治疗无效或不可耐受的重症感染患者的序贯治疗
乙类 ★162 利奈唑胺 注射剂 限万古霉素治疗无效或不可耐受的重症感染
乙类 195 氟比洛芬酯 注射剂 限术后镇痛和工伤保险
乙类 208 双氯芬酸二乙胺 软膏剂 限工伤保险
凝胶剂
乙类 210 帕瑞昔布 注射剂 限术后镇痛和工伤保险
乙类 211 塞来昔布 口服常释剂型 限有严重胃肠道溃疡及出血史的患者
乙类 215 动物骨多肽注射制剂 注射剂 ;限重度骨质疏松患者确诊为骨折延迟愈合后3个月内使用和工伤保险
4 镇痛药物
5 麻醉用药物
乙类 290 12种复合维生素 注射剂 限工伤保险
乙类 ★294 碳酸钙D3(维生素D3碳酸钙) 颗粒剂 限佝偻病
7 营养治疗药物
7.1 肠外营养药物
乙类 300 复方氨基酸(19AA-1) 注射剂 限儿童
乙类 306 复方氨基酸(18-B) 注射剂 限重症肝病辅助治疗
乙类 307 复方氨基酸 口服常释剂型 限重症肝病辅助治疗
乙类 308 复方氨基酸(15AA 注射剂 限重度创伤患者
乙类 309 复方氨基酸 注射剂 限重度创伤患者
(18AA-Ⅶ18B
乙类 312 ω-3鱼油脂肪乳(C14-24 注射剂 限工伤保险
7.2 肠内营养药物
乙类 321 复方氨维 口服常释剂型 限工伤保险
8.1 下丘脑垂体激素及其类似物
乙类 326 戈那瑞林 注射剂
乙类 327 戈舍瑞林 缓释植入剂
乙类 ★327 戈舍瑞林 口服常释剂型
乙类 328 亮丙瑞林 注射剂
乙类 330 曲普瑞林 注射剂
乙类 332 重组人生长激素 注射剂 限儿童原发性生长激素缺乏症和工伤保险
8.5.3 其他
乙类 394 降钙素 注射剂 限骨质疏松症、癌症骨转移、高钙血症、多发骨折、变形性骨炎和工伤保险
乙类 ★(394) 降钙素 吸入剂 限骨质疏松症、癌症骨转移、高钙血症、多发骨折、变形性骨炎和工伤保险
8.7.3 双膦酸盐类药物
乙类 395 阿仑膦酸钠 口服常释剂型 限重度骨质疏松和工伤保险
乙类 396 利塞膦酸钠 口服常释剂型 限重度骨质疏松和工伤保险
乙类 397 氯膦酸二钠 注射剂 限癌症骨转移和工伤保险
乙类 ★397 氯膦酸二钠 口服常释剂型 限癌症骨转移和工伤保险
乙类 398 帕米膦酸二钠 注射剂 限癌症骨转移和工伤保险
乙类 399 羟乙膦酸钠 口服常释剂型 限重度骨质疏松和工伤保险
乙类 400 唑来膦酸 注射剂 限重度骨质疏松骨折、癌症骨转移和工伤保险
8.7.4 其他
乙类 401 阿法骨化醇 口服常释剂型 限重度骨质疏松、肾性骨病、甲状旁腺功能减退症
乙类 402 骨化三醇 口服常释剂型 限重度骨质疏松、肾性骨病、甲状旁腺功能减退症
乙类 ★402 骨化三醇 注射剂 限重度骨质疏松、肾性骨病、甲状旁腺功能减退症
乙类 403 雷奈酸锶 干混悬剂 限工伤保险
8.8 其他激素及调节内分泌功能药物
乙类 406 胰激肽原酶 口服常释剂型 限糖尿病致微循环障碍性疾病
乙类 ★406 胰激肽原酶 注射剂 限糖尿病致微循环障碍性疾病
9 调节免疫功能药物
乙类 411 小牛血去蛋白提取物 注射剂 限用于治疗脑缺血及脑血管痉挛所引起的神经功能缺损
9.1 免疫抑制药物
乙类 420 利妥昔单抗 注射剂 限复发或化疗耐药的惰性B淋巴细胞瘤
9.2.2 干扰素类药物
乙类 423 α-干扰素 注射剂 ;限白血病、淋巴瘤、黑色素瘤、肾癌、多发性骨髓瘤、丙肝、慢性活动性乙肝。丙肝、慢性活动性乙肝连续使用6个月无效时停药,连续使用不超过12个月
乙类 424 聚乙二醇干扰素α-2a 注射剂 限丙肝、慢性活动性乙肝,连续使用6个月无效时停药,连续使用不超过12个月
[α-2b]
9.2.3 白介素类药物
乙类 425 重组人白介素-2 注射剂 限肾细胞癌、黑色素瘤
乙类 426 重组人白介素-11 注射剂 限放化疗引起的血小板减少患者在三级医院治疗时使用
乙类 ★426 重组人白介素-11[Ⅰ] 注射剂 限放化疗引起的血小板减少患者在三级医院治疗时使用
9.2.4 其他
乙类 428 静脉注射用人免疫球蛋白(pH4) 注射剂 限儿童重度病毒感染和工伤保险
乙类 430 胸腺肽α1 注射剂 限重症乙肝患者的住院治疗、抗肿瘤、免疫低下和抗感染。
乙类 431 胸腺肽 口服常释剂型       注射剂
10 抗肿瘤药物
10.1.1 作用于DNA化学结构药物
乙类 455 洛铂 注射剂 限恶性肿瘤
乙类 464 伊达比星 注射剂 限急性非淋巴性白血病、急性淋巴细胞性白血病
乙类 471 氟达拉滨 注射剂 限三级综合、肿瘤专科医院二线用药
乙类 489 伊立替康 注射剂 限三级综合、肿瘤专科医院二线用药
乙类 497 多西他赛 注射剂 限非小细胞肺癌、乳腺癌、晚期卵巢癌
10.3 辅助药物
乙类 514 甘氨双唑钠 注射剂 限工伤保险
乙类 515 榄香烯 注射剂 限出现癌性胸水的患者和工伤保险
乙类 ★(515) 榄香烯 口服液体剂 限出现癌性胸水的患者
乙类 518 右丙亚胺 注射剂 限使用阿霉素治疗后出现心脏损害的患者和工伤保险
10.4 其他
乙类 523 伊班膦酸钠 注射剂 限癌症骨转移、严重骨质疏松及工伤保险
12 神经系统用药物
12.4 脑血管病用药物
乙类 ★573 长春西汀 口服常释剂型 限工伤保险
乙类 578 法舒地尔 注射剂 限用于治疗心脑缺血及心脑血管痉挛
乙类 587 依达拉奉 注射剂 限三级医院和工伤保险
乙类 591 尤瑞克林 注射剂 限轻、中度急性血栓性脑梗死
乙类 592 脑苷肌肽 注射剂 限工伤保险
15 消化系统药物
15.10 肝病辅助治疗药物
乙类 791 促肝细胞生长素 注射剂 限工伤保险
乙类 ★(792) 多烯磷脂酰胆碱 注射剂 限各类肝病
乙类 ★(793) 复方甘草甜素 注射剂 限抢救、肝功能衰竭和工伤保险
(复方甘草酸苷)
乙类 ★(794) 甘草酸二铵 注射剂 限抢救、肝功能衰竭和工伤保险
乙类 ★(795) 还原型谷胱甘肽 口服常释剂型 限慢性肝病和工伤保险
乙类 ★(798) 门冬氨酸鸟氨酸 颗粒剂 限工伤保险
乙类 803 腺苷蛋氨酸 注射剂 限重症肝硬化和工伤保险
乙类 804 异甘草酸镁 注射剂 限肝功能异常和工伤保险
15.13 其他消化系统药物
乙类 818 奥曲肽[8] 注射剂 限胰腺炎、食道静脉出血
乙类 822 聚桂醇 注射剂 限严重消化道大出血
乙类 824 生长抑素[14] 注射剂 限胰腺炎、食道静脉出血
16 循环系统药物
乙类 885 厄贝沙坦 口服常释剂型 限对血管紧张素转换酶抑制剂治疗不能耐受的患者
缓释控释剂型
乙类 885 厄贝沙坦氢氯噻嗪片 片剂 限高血压二线用药、心力衰竭、急性心肌梗死
乙类 886 坎地沙坦 口服常释剂型 限对血管紧张素转换酶抑制剂治疗不能耐受的患者
乙类 887 氯沙坦钾 口服常释剂型 限对血管紧张素转换酶抑制剂治疗不能耐受的患者
乙类 887 氯沙坦钾氢氯噻嗪片 薄膜衣片 限高


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